Nesta última quarta-feira, 08.06.2022, foi concluído o esperado julgamento quanto ao rol da ANS, colocando fim à discussão sobre ele ser taxativo ou exemplificativo.
E o nosso Superior Tribunal de Justiça concluiu ser este rol, como regra, taxativo, comportando, no entanto, exceções. Em situações específicas e preenchidos determinados requisitos é possível que o paciente obtenha a cobertura ao tratamento ainda que não previsto no rol.
Em resumo, os requisitos para esta cobertura são:
1. A indicação médica fundamentada, baseada em literatura, demonstrando que foram esgotadas as alternativas de tratamento;
2. A incorporação do procedimento ao rol da ANS não pode ter sido indeferida anteriormente;
3. Deve haver comprovação da eficácia do tratamento pretendido e recomendação de órgãos técnicos de renome nacional e estrangeiros.
E como isto pode impactar a prática médica?
O primeiro ponto que observamos é quanto à necessidade de ter sido esgotadas as alternativas de tratamento com cobertura obrigatória.
O art. 20 do Código de Ética Médica veda ao profissional de saúde:
"Permitir que interesses pecuniários, políticos, religiosos ou de quaisquer outras ordens, do seu empregador ou superior hierárquico ou do financiador público ou privado da assistência à saúde, interfiram na escolha dos melhores meios de prevenção, diagnóstico ou tratamento disponíveis e cientificamente reconhecidos no interesse da saúde do paciente ou da sociedade."
Sabemos que as novas tecnologias não são incorporadas imediatamente ao rol de procedimentos em saúde, então, durante certo lapso temporal, os tratamentos mais recentes, ainda que disponíveis e recomendados ao caso do paciente, apenas serão acessíveis caso o paciente arque diretamente com seus custos. Para ter acesso à cobertura através da operadora de saúde, será necessário percorrer o caminho dos tratamentos previstos no rol.
O desafio virá caso o profissional não concorde com o uso daquele tratamento mas o paciente seja beneficiário de convênio médico, hipótese em que poderá ser necessário o esgotamento dos tratamentos com cobertura obrigatória, atrasando ou impossibilitando a busca da cura.
Talvez seja necessário ao profissional adotar cuidados para sua proteção, no campo ético e judicial.
O segundo ponto que observamos refere-se ao relatório necessário a esta prescrição, que deve ser formulado de forma fundamentada, demonstrando o caminho percorrido pelo paciente, esgotando as possibilidades de tratamento constantes no rol da ANS, e a fundamentação técnica quanto à prescrição. Ou seja, será necessária a adoção de um cuidado adicional pelo profissional ao emitir a prescrição e relatório fundamentando esta prescrição.
Lembrando que, uma vez solicitado tal relatório pelo paciente, é dever do profissional a sua elaboração para continuidade do tratamento, conforme artigo 91 do CEM.
Estes pontos referem-se a nossas primeiras e breves observações sobre o tema, os primeiros impactos na atividade médica observados, com o passar do tempo e aplicação reiterada desta decisão, certamente serão observados outros aspectos relevantes ao dia a dia da prática médica.
